滚球365官网政府信息公开申请表

申

请

人

信

息

○公 民

姓 名

证件名称

证件号码

○法 人

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

联 系 人

○其他组织

法人代表

联 系 方 式

联系电话

邮政编码

通信地址

电子邮箱

提出申请的方式

○当 面 ○邮 寄 ○传 真 ○其 他

受理机关名称

所需的政府信息

获取政府信息的方式（单选）

○当面领取 ○邮 寄 ○电子邮件

○传 真 ○当场阅读、抄录

政府信息的载体形式（单选）

○纸质文本 ○光 盘 ○磁 盘

所需政府信息的用途

具体用途类型

○生产 ○生活 ○科研 ○查验自身相关信息 ○其他

费用免除理由（可选项）

○城乡居民最低生活保障对象 ○农村五保供养对象

○领取国家抚恤补助的优抚对象 ○有其他经济困难的

申请人签名（盖章）

申请时间

年 月 日

经 办 人

受理时间

年 月 日